Las reglas para establecer la participacion de sujetos con cardiopatias congenitas o adquiridas , debido a las dificultades para cuantificar el esfuerz miocárdico durante el ejercicio, lo cual depende por un lado del tipo de deporte o actividad recreativa, y por otro de la cardiopatía congénita o adquirida de que se trate.
Resulta igualmente complicado calcular las demandas metabólicas de las distintas actividades físicas o deportivas, ya que la carga hemodinámica
impuesta es impuesta es diferente para cada deporte, e igualmente ésta será diferente según el grado de entrenamiento físico del sujeto. También juega un papel relevante no solo la cardiopatía en sí, sino también la gravedad de la misma. Otras veces las manifestaciones clínicas de la enfermedad aparecen por primera vez durante el ejercicio, pudiendo plantearse situaciones urgentes y graves para el paciente. En este senti
do, la “prueba de esfuerzo” se confirma como un test muy útil para valorar la resistencia al esfuerzo, y la posible aparición de arritmias o fenómenos isquémicos que harían que el deporte estuviera contraindicado en esos casos.
Por todo ello, es preciso que se realice en estos pacientes una valoración completa de la situación cardiovascular (que incluya una historia clínica completa, además de exploración física y exploraciones cardiológicas complementarias) con el fin de tener toda la información posible de la situación del paciente . Para poder concluir con una va-loración precisa, deberán integrarse di-versos e importantes factores relacionados con la participación del niño en ac-tividades deportivas, tales como el tipo de deporte, fisiología del ejercicio en re-lación con la cardiopatía del niño, así como la historia natural del proceso.
Por último, será importante valorar, de forma individualizada en cada paciente, la posibilidad de que se limite su actividad exclusivamente a la práctica de ac-tividades recreativas, o que por el con-trario pueda extenderlas al entrenamien-to y la competición. No obstante, la respuesta de qué es lo seguro para el paciente, no es posible contestarla con ab-soluta precisión, y las recomendaciones deberán basarse en el juicio del evalua-dor, o mejor, del equipo evaluador, así como en la experiencia y en la existencia de protocolos específicos diseñados para este grupo de población.
Tabla 1.- Protocolo de actuación médica para la valoración de la aptitud física
Historia Clínica
Exploración Física
Evolución natural de la enfermedad* (valoración del riesgo)
Exploraciones complementarias:
Analítica
Electrocardiograma
Ecocardiograma-doppler-color
Prueba de Esfuerzo (valorativa de capacidad funcional)
Holter
Estudio hemodinámico y/o electrofisiológico en pacientes de alto riesgo.
(*) Los pacientes con arritmias sintomáticas, síncopes, hipertensión pulmonar, y disfun-ción miocárdica se consideran de alto riesgo
El
ejercicio físico es uno de los pilares centrales de los programas de
rehabilitación cardiaca. Dichos programas se dividen generalmente en
tres fases sucesivas (1), en las que la prescripción del
ejercicio se adecua a la situación clínica y de capacidad física del
paciente:
-
Fase I,
intrahospitalaria, que abarca las primeras semanas de
hospitalización, y cuyo objetivo es iniciar la movilización precoz
de los pacientes para evitar los riesgos del decúbito prolongado,
como la hipotensión ortostática, las atelectasias, y las trombosis
venosas. Por ello, los ejercicios realizados en esta fase entran
dentro de los fisioterápicos, con movilizaciones inicialmente
activas y posteriormente pasivas, junto con sedestación y ambulación
precoses.
-
Fase II,
Intra-extrahospitalaria, durante los primeros meses tras la
hospitalización, con el objetivo de adaptarse a ejercicios de mayor
intensidad y mejorar la capacidad aeróbica del paciente, que aún
requieren monitorización electrocardiográfica durante las sesiones
en dicho periodo.
-
Fase
III, Extrahospitalaria o Comunitaria, a partir del tercer o cuarto
mes y que incluye todo tipo de ejercicios dirigidos a mejorar las
capacidades aeróbicas y anaeróbicas (fuerza muscular), y a reducir
los factores de riesgo coronario.
La
mayor parte de los cardiópatas que se benefician de los programas de
rehabilitación y prevención secundaria, pertenece a la fase III o
comunitaria. Por esta razón, dado el aumento del número de
consultas sobre el ejercicio de estos pacientes durante sus
revisiones cardiológicas, tanto a nivel hospitalario como
ambulatorio, es necesario desarrollar la planificación de las
estrategias que les permitan acceder a una práctica de ejercicio
físico segura y controlada.
Las recomendaciones
de ejercicio para esta población ante el inminente riesgo que éste
puede desencadenar, deben ser muy específicas, concretas y
pormenorizadas, de acuerdo con la patología subyacente y el
nivel de aptitud física en cada caso.
IMPORTANCIA DEL EJERCICIO FÍSICO EN LOS CARDIÓPATAS
Antes de desarrollar
las recomendaciones sobre la práctica del ejercicio, el paciente
debe estar concienciado de la importancia de los beneficios que
dicho hábito puede reportarle a su salud, en general, y a su
miocardio, en particular. Por ello, el primer objetivo es aclararles
y transmitirles los efectos del ejercicio sobre los factores de
riesgo coronario y sobre su cardiopatía en concreto.
En pacientes con
cardiopatía isquémica, el entrenamiento físico mejora la
vasodilatación dependiente del endotelio tanto en los vasos
coronarios epicárdicos como en los vasos de resistencia, según los
resultados de una investigación que se publica en The New England
Journal of Medicine (2000). No obstante, a que los estudios
sobre el efecto cardioprotector de entrenamiento físico en pacientes
con cardiopatía isquémica han tenido resultados contradictorios.
EVALUACIÓN
DE LA CAPACIDAD FUNCIONAL
En el paciente con
cardiopatía isquémica el VO2 máx. se reduce según
el grado de limitación que determine la afección miocárdica tras el
infarto agudo de miocardio . De todas formas una
capacidad normal de esfuerzo no excluye una importante afección
cardíaca, ya que no debe ignorarse la ausencia de correlación entre
el grado de alteración de la fracción de eyección en reposo y la
capacidad frente al esfuerzo: algunos pacientes con una alteración
muy importante de la fracción de eyección conservan una buena
tolerancia al esfuerzo .
Un MET es la
unidad metabólica que representa el consumo de oxígeno promedio en
condiciones basales y equivale al consumo de oxígeno de un individuo
en situación de reposo (3,5 ml/kg/min). Por tanto, 6 METS
es una actividad física que multiplica por seis ese consumo basal.
También se observa
con frecuencia en el informe o en la historia clínica, la capacidad
funcional del paciente expresada en grados l, Il, lll, o IV .
Son reflejo de una clasificación de la Sociedad Neoyorquina de
Cardiología, o de la Canadiense.
En el grado I
estarían los pacientes con ausencia de síntomas en su actividad
habitual y equivaldría a poder realizar 7 o más Mets. El
grado ll son pacientes sintomáticos de angina o disnea con
actividad moderada o limitación ligera de su actividad física
(5-6 Mets). El grado lll, síntomas con escasa actividad o
notable limitación de su actividad física (3-4 Mets). Y el
grado IV con síntomas en reposo (1 o 2 Mets).
-
Trastornos ligeros (grupo I)
La capacidad frente
al esfuerzo es normal (marcha rápida o muy rápida, ascenso de
pendientes, correr, subir escaleras, transportar pesos y realizar
actividades deportivas, incluidas las de competición). El porcentaje
de incapacidad está comprendido entre el 0 y el 5%.
-
Trastornos moderados (grupo II)
La capacidad de
esfuerzo no es completamente normal, pero el paciente continúa
siendo apto para realizar esfuerzos importantes o relativamente
importantes: marcha rápida, ascenso de una cuesta, subir más de tres
pisos, correr distancias cortas, efectuar actividades deportivas
sencillas, no competitivas (natación, marcha, bicicleta, golf,
etc.). El porcentaje de incapacidad varía entre el 5 y el 15%.
-
Trastornos medios (grupo III)
La capacidad de
esfuerzo está alterada, pero el paciente sigue siendo apto para
realizar esfuerzos medios. La marcha normal es completamente
factible, y si es rápida aparece ahogo; así mismo, es posible subir
dos pisos, aunque sea imposible correr, realizar actividades
deportivas simples que el paciente pueda adaptar a sus
circunstancias a voluntad (golf, natación, marcha, etc.). El
porcentaje de incapacidad estaría entre el 15 y el 30%.
-
Trastornos importantes (grupo IV)
La capacidad de
esfuerzo está reducida o muy reducida, aunque el paciente continúa
siendo apto para realizar esfuerzos moderados: al andar debe pararse
si deambula a un ritmo normal en compañía de otra persona, y también
cuando anda en terreno llano a su propio ritmo, al subir escaleras
presenta ahogo antes del segundo piso y le resulta imposible correr,
aunque puede efectuar las labores de casa (ir de compras, cocinar,
limpiar, mantenimiento), excepto aquellas que exigen especial
esfuerzo. El porcentaje de incapacidad oscila entre el 30 y el 60%.
-
Trastornos muy importantes (grupo V)
La capacidad de
esfuerzo está muy disminuida. Como máximo (porcentaje de incapacidad
cercano al 60%), el paciente puede llevar a cabo por sí sólo los
denominados actos esenciales de la vida diaria, como acostarse y
levantarse de la cama, vestirse y desvestirse, efectuar su higiene
corporal, desplazarse por el interior de la casa, sentarse en una
silla y levantarse de la misma, cortar el pan, servirse bebida,
alimentarse, ir al baño, limpiarse, lo que corresponde a esfuerzos
ligeros. No es capaz de efectuar las actividades domésticas, ni
siquiera las más sencillas (limpiar, ir de compras, cocinar). En un
estadio más de gravedad, el paciente puede realizar por sí sólo, sin
ayuda, el 75, el 50 y el 25% de los actos fundamentales de la vida
diaria, y en los casos más graves es completamente dependiente de su
entorno (paciente encamado permanentemente). El porcentaje de
incapacidad es superior al 60%.
EFECTOS
BENEFICIOSOS DEL EJERCICIO SOBRE LOS FACTORES CORONARIOS
El ejercicio físico
aeróbico provoca adaptaciones físicas y bioquímicas, periféricas y
centrales, por ejemplo aumento de las mitocondrias en el músculo
esquelético entrenado, mejora de la actividad enzimática, mioglobina
y la capilarización (5). El resultado de estas adaptaciones
intermediarias al esfuerzo se expresa en la reducción de la demanda
de oxígeno miocárdica en un nivel submáximo de trabajo.
Los efectos
periféricos se concretan en una disminución de la contractibilidad
miocárdica, una reducción de la frecuencia cardíaca, la prolongación
de la diástole, y la disminución de catecolamina circulantes .
Estos factores también reducen la demanda miocárdica de oxígeno.
Las características
del flujo sanguíneo, se mejoran gracias a una disminución en la
resistencia de la membrana eritrocitaria . Reduciéndose
además, la agregabilidad y adhesividad de las plaquetas.
En relación al
metabolismo lipídico, disminuyen las lipoproteínas, de baja densidad
y aumentan las de alta densidad contribuyendo a contrarrestar el
proceso ateroesclerótico en conexión con cambios hormonales.
Por lo tanto, el
ejercicio físico controlado actúa:
1.-Sobre el perfil
lipídico:
v
Reducción de la hipercolesterolemia total
v
Reducción de los triglicéridos
v
Reducción de los niveles de LDL-colesterol
v
Aumento de los niveles de HDL- colesterol
2.-Sobre la
presión arterial:
v
Reducción de los niveles de la presión arterial sistólica en reposo
y durante el ejercicio moderado.(Submaximo)
v
Reducción de los niveles de presión arterial diastólica
v
Reducción de la resistencia vascular periférica por el aumento de la
red capilar muscular.
v
Mejora el equilibrio del sistema nervioso autónomo (menor
estimulación simpática)
3.- Sobre la
diabetes:
v
Mejora
el control de la glucemia.
v
Disminuye la hemoglobina glicosilada
v
Aumenta la captación de aminoácidos
v
Mejora
la resistencia a la insulina aumentando la sensibilidad de los
receptores de dicha hormona, mediante
una doble vía:
-Indirectamente
reduciendo el peso graso
-Por acción directa
del ejercicio sobre dichos receptores.
4.- Sobre la
obesidad:
v
Reducción del peso total y del peso graso
v
Aumento del peso magro o muscular
v
Aumentan las enzimas de oxidación
v
Aumenta la dinámica cardíaca
Como ya se ha
mencionado, la prescripción del ejercicio físico, debe ser tanto mas
individualizado y especifico cuanto mayor sea el riesgo
debido a la patología cardiaca subyacente. De otro modo, los
potenciales beneficios de estos programas pueden tornarse en riesgo,
ya que algunas respuestas cardio-circulatorias ante un ejercicio
inadecuado pueden agravar la situación clínica de los pacientes.
En el caso de los
pacientes con insuficiencia cardiaca, el ejercicio es una indicación
clara en las fases I-II, pero dada la baja capacidad física
de los pacientes la intensidad debe ser cuidadosamente prescrita y
monitorizada para evitar el sobreesfuerzo, lo que en estos
pacientes sucede con facilidad .
Lo anterior también
es una condición que debe ser considerada en la intervención con los
pacientes de fase III. El ejercicio a intensidad inadecuada produce
tres efectos que aumentan el riesgo de sufrir un mayor daño
miocárdico. La sobreestimación simpática, el aumento del estrés
oxidativo y la disfunción del sistema inmune desencadenada por
el ejercicio de alta intensidad
PROGRAMA
PRÁCTICO DE EJERCICIO FÍSICO EN CARDIÓPATAS
Periodo de
calentamiento
El inicio de la
sesión de trabajo debe ser precedido por ejercicios progresivos de
baja intensidad en aquellos grupos musculares que serán utilizados.
La elevación progresiva de la temperatura corporal disminuye la
viscosidad articular y aumenta la elasticidad muscular, reduciendo
las resistencias y por ello haciendo el ejercicio más eficaz
energéticamente.
Desde el punto de
vista metabólico, el calentamiento aumenta la liberación de ácidos
grasos libres, ahorrando el consumo de glucógeno y retrasando la
aparición de la fatiga muscular .
Ejercicio
aeróbico
Durante esta fase
los ejercicios que se recomiendan son los de tipo dinámico y de
contracción isotónica que comprometan grandes masas musculares.
La intensidad del
esfuerzo debe ser baja a moderada alrededor de un 50-60% del consumo
máximo de oxígeno (VO2 max). Dicha intensidad se
puede controlar mediante la Escala de Percepción Subjetiva del
Esfuerzo de Borg o por medio de la Extrapolación del Gasto
Metabólico para una tarea dada, o por la Frecuencia Cardíaca
de Reserva, lo que le permitirá al paciente sentir siempre el
ejercicio como algo agradable y en ningún caso fatigante.
Se exceptúan los
ejercicios de remo y similares, por tener un mayor componente
isométrico, como también de brazos, que pudieran aumentar el riesgo
de elevación de la frecuencia cardíaca, de la presión arterial y de
la demanda de oxígeno miocárdico.
Los episodios de
esfuerzos deben ser continuos teniendo por objetivo llegar a una
duración ideal igual o mayor a 10 minutos. Para que el
estímulo entrenamiento de esta fase sea significativo se precisa un
volumen total de trabajo entre 10-30 minutos, que pueden
llevarse a cabo de forma continua o a intervalos, dependiendo de la
condición física de los pacientes.
Inicialmente se
aconseja realizar las sesiones de entrenamiento en días alternos
para asimilar el trabajo realizado, y según el mejoramiento de la
capacidad funcional se puede ir acortando el tiempo de recuperación,
hasta hacer el ejercicio a diario.
Los objetivos
cuantitativos del tratamiento físico con sujetos sanos son llegar a
gastar una cantidad igual o mayor a 200 Kcal. por sesión. De
esta forma, dicho esfuerzo repercute efectivamente sobre el sistema
cardiovascular y se logran alcanzar los beneficios adaptativos
esperados e inducidos por el ejercicio
(28).
Adaptación
muscular
Si bien el ejercicio
aeróbico y dinámico es el que aporta más beneficios
cardiovasculares, la reducción del riesgo cardíaco precisa un
aumento del desarrollo muscular, dado que las sobrecargas por falta
de este desarrollo muscular desencadenan contracturas que aumentan
las resistencias periféricas y el riesgo coronario.
El estímulo
necesario para mejorar el desarrollo muscular, debe ser gradualmente
progresivo, comenzando por movilizaciones de cada segmento corporal
sin cargas adicionales, y en varios intervalos de pocas repeticiones
a lo largo del día.
Una vez mejorada la
capacidad muscular, pueden utilizarse otros elementos como bandas
elásticas y mancuernas de poco peso, que sirvan de estímulo para
continuar dicho desarrollo.
Enfriamiento
Progresivo.
Al igual que el
inicio, la finalización del ejercicio también debe ser gradual hacia
el enfriamiento, con ejercicios de estiramiento suaves y de
relajación progresiva.
MEDIDAS
HIGIÉNICAS Y AMBIENTALES
Dentro de las
recomendaciones para el ejercicio saludable, no deben excluirse las
relacionadas con las condiciones ambientales. Como también,
recomendar calzado apropiado que disminuya las cargas en las
articulaciones de los miembros inferiores, y reduzca las molestias
relacionadas con los procesos artrósicos.
Uno de los factores
de riesgo más importante relacionado con las disfunciones en estos
pacientes, es el calor alterando las respuestas metabólicas y de FC
ante el ejercicio.
Mientras más
grave es la cardiopatía, el riesgo es más alto de sufrir
disfunciones debidas al calor, estos pacientes no deben
ser expuestos a condiciones de temperaturas extremas (31). Su
aclimatación es de menor rapidez en comparación a los menos severos.
La aclimatización en
terreno es posible realizando ejercicio gradual entre 7 y 10 días a
temperatura ambiente permitiendo aumentar la capacidad para sudar,
el sudor aparece a una temperatura corporal más baja y se reduce la
pérdida de sal. Las respuestas de temperatura corporal y FC son más
bajas durante el ejercicio y se reducen las probabilidades de que
haya una reducción de los niveles de sal .
Una hidratación
inadecuada, reduce el ritmo del sudor y aumenta las probabilidades
de que se produzca una lesión a causa del calor .
Por regla general, durante el ejercicio hay que centrarse en reponer
el agua gastada y no las reservas de hidratos, de carbono o sal.
Haciendo ejercicio
a temperaturas ambientales más altas que la temperatura del cuerpo
se produce un aumento del calor corporal por convección o
radiación. Para que la temperatura corporal se mantenga a unos
niveles seguros, debe haber una compensación a través, de la
evaporación del sudor.
Para facilitar la
evaporación, hay que exponer tanta superficie de la piel como sea
posible. Hay que elegir materiales que permitan la evaporación del
sudor; los materiales impermeables al agua aumentan el riesgo de
lesión a causa del calor y, por lo tanto, hay que evitarlos.
La evaporación del
sudor, depende de la pendiente de presión del vapor de agua entre
la piel y el ambiente. En ambientes templados y cálidos, la humedad
relativa es un buen índice de la presión del vapor de agua. Una
humedad relativa baja facilita la evaporación del sudor.
En las épocas en que
el calor y la humedad son intensos, la disminución de la intensidad
del ejercicio aminora la carga de calor, así como la presión sobre
los sistemas fisiológicos que deben hacerle frente.
El viento hace que
la piel se ponga en contacto con más moléculas de aire y puede
influir en la pérdida de calor de dos formas. Si hay un gradiente de
temperatura para la pérdida de calor entre la piel y el aire, el
viento aumentará el ritmo de pérdida de calor por convección. De
forma similar, si el aire puede aceptar humedad, el viento aumenta
el ritmo de evaporación.
RECOMENDACIONES PARA UN PROGRAMA DE EJERCICIO FÍSICO CON
CARDIÓPATAS
En terreno se debe
realizar ejercicio en las horas más frescas del día para evitar el
calor del sol o de las superficies calentadas por éste; Manejar
información relativa a los síntomas de las enfermedades relacionadas
con el calor: calambres, mareos, etc.
Si es necesario un
periodo de aclimatación, se debe aumentar la exposición al calor y a
la humedad de forma gradual en un período de entre 7 y 10 días;
bebiendo agua antes, durante y después del ejercicio, midiendo el
peso corporal de los pacientes todos los días para un buen control
de su hidratación.
De preferencia
recomendar para la práctica del ejercicio pantalones cortos y una
camiseta de algodón, exponiendo al sol tanta piel como sea posible,
pero sin olvidar algún tipo de protección solar para evitar el
cáncer de piel.
Controlar la Presión
Arterial y la FC varias veces durante la actividad y reducir o
aumentar la intensidad del ejercicio para mantener el rango de la
Frecuencia Cardíaca de Entrenamiento (FCE).
Esta última
recomendación sobre la FCE, es la más importante. La FC es un
indicador muy sensible de deshidratación, carga de calor ambiental
y aclimatización. La variación de cualquiera de estos factores
puede modificar la respuesta de FC ante cualquier ejercicio
submáximo fijo. Por lo tanto, es importante que a los pacientes se
les controle su FC de forma regular y gradúen su ritmo para
mantenerse en el rango de FCE.
.
Fuentes
EJERCICIO FÍSICO Y DEPORTE EN
NIÑOS CARDIOPATAS
Dr. Antonio Baño Rodrigo, Dr. Gabriel Martos Moreno
Sección de Cardiología del Hospital del Niño Jesús.
Universidad Autónoma de Madrid. Madrid
NIÑOS CARDIOPATAS
Dr. Antonio Baño Rodrigo, Dr. Gabriel Martos Moreno
Sección de Cardiología del Hospital del Niño Jesús.
Universidad Autónoma de Madrid. Madrid
EL EJERCICIO FÍSICO COMO PARTE DEL
TRATAMIENTO EN EL PACIENTE CORONARIO
*Centro
Andaluz de Medicina del Deporte. Hospital de San Juan de Dios.
Consejería de Turismo
y Deporte. Junta de Andalucía España
**Universidad
Metropolitana de Ciencias de la Educación
Departamento de
Educación Física Chile
