Efectos del ejercicio fisico en el tratamiento del cancer

Uno de los conceptos más difíciles es convencer al paciente con cáncer, es que el ejercicio físico ("En primer lugar, debemos distinguir entre actividad física y ejercicio físico. La primera es la realización de acciones cotidianas que requieren un esfuerzo físico, mientras que la segunda supone la realización de acciones físicas de forma predeterminada". El ejercicio físico, continúa, "posee efectos positivos demostrados en la salud en general y en algunos tipos de tumores, tanto a nivel preventivo como en el momento del tratamiento de la enfermedad". Especialmente en los casos de cáncer de mama o colon), puede ayudarles a superar la sensación de fatiga. Entendiendo como fatiga  a  uno de los más prevalecientes efectos secundarios para el 78%-96% de la población con cáncer es la fatiga. La fatiga se caracteriza por la inhabilidad para realizar tareas físicas a un nivel (ritmo) acostumbrado o de fuerza y por una disminución del proceso de pensamiento que puede involucrar fallas de la memoria (19). El mecanismo exacto que provoca la fatiga en pacientes con cáncer no se conoce. Es probable que varios diferentes mecanismos jueguen un rol.                                                                                                    En pacientes con cáncer, existen 3 mecanismos nutricionales/energéticos principales que pueden   estar involucrados en la fatiga: alteraciones en la habilidad del cuerpo para procesar nutrientes eficientemente, incrementos en los requerimientos energéticos corporales y una disminución en la ingesta de fuentes energéticas.                                                                                                        El ejercicio ha demostrado, en muchos estudios previos, que juega un papel más preventivo en el desarrollo de ciertos tipos de cáncer.  Este concepto es ya conocido, ¿pero qué pasa con los beneficios del ejercicio para los pacientes que ya padecen de cáncer?     Numerosos estudios han sugerido que el ejercicio, desde intensidades suaves a moderadas, tiene muchos beneficios para personas con cáncer. Algunos de estos beneficios incluyen: incrementos en la función cardiovascular, pulmonar y muscular (a raíz de un incremento en el consumo de oxigeno), volumen de eyección cardiaca, volumen minuto cardiaco, vascularización muscular, circulación linfática, ritmo metabólico, tono muscular, fuerza, coordinación y balance (28). Durante el tratamiento contra el cáncer, la quimioterapia, radiación o cirugía puede causar efectos duraderos (secundarios) a varios tejidos biológicos.    Durante el ejercicio, el corazón bombea volúmenes de sangre incrementados para suplir oxigeno y nutrientes y remover dióxido de carbono y desechos metabólicos; el sistema respiratorio maneja una carga de trabajo incrementada, intercambiando oxigeno y dióxido de carbono entre la sangre y la atmósfera. El sistema nervioso y varias hormonas también tienen importantes roles: integrar la respuesta del cuerpo al ejercicio y regular los cambios metabólicos que ocurren en el músculo y otros tejidos. El ejercicio parece influenciar las defensas huéspedes contra infecciones virales y cancerígenas. El ejercicio también provoca una liberación de varias citokinas involucradas en la resistencia contra tumores, lo cual también puede influenciar la actividad de las células citotóxicas.                                                                                                                                                      La declinación en la capacidad funcional experimentada por 1/3 o más de los pacientes con cáncer, sin importar la etapa en la que se encuentre la enfermedad, puede ser atribuida a condiciones hipo cinéticas desarrolladas por prolongada inactividad física. Esta condición hipo cinética puede causar la reducción de la eficiencia de los sistemas energéticos (vías metabólicas) lo cual puede disminuir la asimilación de sustratos energéticos por el cuerpo que son esenciales para la realización de tareas diarias. La condición hipo cinética también puede tener algunos efectos en los niveles hormonales, lo cual puede llevar a un mayor desbalance homeostático. Estas modificaciones que pueden ocurrir debido a la inactividad física pueden llevar a un malfuncionamiento de varios sistemas en el organismo, lo cual puede ser también correlacionado con los altos niveles de fatiga experimentada por el paciente.                                                                                                                                            La mayoría de los pacientes con cáncer no son tan activos durante y después del tratamiento como lo fueron antes del tratamiento o incluso antes de la diagnosis. Una reducción de las actividades físicas causa atrofia muscular, cambios en las propiedades musculares y reducciones en la densidad ósea. La atrofia muscular y una reducida densidad ósea pueden llevar a un nivel reducido de fuerza musculo esquelética y rendimiento y contribuye a un incremento en el riesgo de fractura ósea y lesiones musculo esqueléticas. La atrofia musculo esquelética y los cambios en las propiedades musculares contribuyen a una declinación en la eficiencia cardiovascular. Una declinación de la eficiencia cardiaca se refleja en una frecuencia cardiaca y presión sanguínea incrementada en reposo y durante ejercicios de tipo su máximo. Una reducción en la eficiencia cardiovascular combinada con elevaciones en los niveles de colesterol y disminución de los niveles de HDL, debido a la inactividad física, contribuye a un perfil de riesgo cardiovascular incrementado.                                                                           Una declinación en la función pulmonar, debido a la inactividad física, puede incluir una respuesta ventilatoria pesada, flujo de aire y función muscular disminuida y empeoramiento en el intercambio de gases, producto de desajustes en la ventilación/perfusión y a una declinación en la difusión que predispone a las personas a enfermedades respiratorias como la neumonía.                                                                                             Algunas consideraciones (preocupaciones) clínicas iniciales acerca del ejercicio para pacientes con cáncer incluyen: a) el incremento en la probabilidad de una fractura ósea patológica producto de una integridad ósea comprometida, c) posible empeoramiento de cardiotoxicidad por quimioterapia y/o radiación, d) dolor severo, nauseas y fatiga que puede ser intensificada por el ejercicio físico y e) la inhabilidad y/o pereza de los pacientes con cáncer para tolerar el ejercicio dada su condición física y emocional deteriorada . A pesar de todas estas consideraciones (preocupaciones), existe un cuerpo de evidencia creciente que muestra como el ejercicio puede beneficiar a pacientes con cáncer.                                                                                                               Para mujeres con cáncer mamario, un programa de fitness que incluya ejercicio aeróbico disminuirá el riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular y osteoporosis. Debido a que el tratamiento contra el cáncer mamario usualmente termina con una disminución de las fuentes naturales o exógenas de estrógeno, estas mujeres enfrentan un gran riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular y osteoporosis.                                    
En resumen a este tema:                                                                                                                             El ejercicio puede ser uno de las más potentes intervenciones para pacientes con cáncer, pero con este también se acompañan riesgos. No todos los ejercicios son creados igualmente. Para ser efectivo y seguro, el ejercicio debe ser prescrito e incluir estos 5 criterios: 1) Estado del individuo, 2) Tipo de ejercicio, 3) Intensidad del ejercicio, 4) Frecuencia del ejercicio y 5) Duración del ejercicio (5). El entrenamiento anaeróbico y aeróbico debe ser un componente integral en el estilo de vida de las personas luchando contra el cáncer o de las personas recuperándose de este.                                     El ejercicio podría ser un vínculo fisiológico que disminuya o incluso revierta los efectos de la quimioterapia, terapia de radiación y cirugía.
En estos casos influye el estadio de la enfermedad en que se encuentren, si están recibiendo tratamiento activo, tratamiento para metástasis o si están en remisión.

A la fecha existen pocos estudios sobre los parámetros de duración, intensidad y frecuencia de ejercicio óptimos para pacientes con cáncer. Los principios de prescripción de ejercicios deben utilizarse de manera similar en estos pacientes, aunque teniendo el cuidado de atender las limitaciones individuales.

Se ha encontrado que existe una relación de dosis-respuesta con la fatiga y la falta de energía de estos pacientes. Es decir, los que aguanten sesiones más largas (más de 15-20 minutos) sentirán menos fatiga y cansancio que los que no puedan llegar a esos niveles.

También hay datos que sugieren que iniciar en pacientes seleccionados con sesiones más cortas (10 minutos) es válido y permite ir acostumbrando al paciente al ejercicio, hasta que se le pueda llevar a mayores niveles y sesiones más largas.
A pesar de que no se ha determinado la frecuencia, duración e intensidad óptimas del ejercicio para pacientes con cáncer, estudios han confirmado que ellos responden al ejercicio y pueden obtener los siguientes beneficios:

• Mejoría del acondicionamiento físico.
• Disminución de las alteraciones del estado emocional.
• Incremento de la fuerza y la resistencia muscular.
• Aumento de la eficiencia y autosuficiencia, con más capacidad de funcionar independientemente.

En pacientes que están recibiendo tratamiento activo, es necesario evaluar su estado de salud antes de cada sesión de ejercicios y acomodar la sesión o posponerla, según se encuentre el paciente. Por ejemplo, los pacientes con vómito o diarrea, fiebre o neutropenia, deberán posponer los ejercicios.

Los pacientes con número bajo de plaquetas deben tomar también las precauciones necesarias para evitar los traumatismos, especialmente los golpes en la cabeza. Los niveles bajos de hemoglobina implican que la intensidad del ejercicio debe mantenerse muy baja, hasta que la hemoglobina suba al menos por encima de 10gm/dL.
Finalmente, la prescripción de ejercicio debe ir variando con los cambios en el estado del paciente, lo ideal sería que siempre fuera hacia mayores volúmenes y más altas intensidades de ejercicio, pero puede darse el caso de que se necesite disminuir.

Elaboración de las directrices

Adaptarse, pero siendo realistas:
Los pacientes con distintos tipos de cáncer reciben tratamientos diferentes. Por esta razón, las directrices del ACSM identifican consideraciones que deben tener presentes los pacientes o sobrevivientes de cáncer y los profesionales de acondicionamiento físico que trabajan con ellos.

Por ejemplo, para los hombres que han recibido tratamiento para el cáncer de próstata con privación de andrógenos, los entrenadores físicos deben saber que existe riesgo de fractura y que necesitan ajustar los ejercicios en la forma adecuada. Y muchas mujeres con cáncer de mama habrán tenido una cirugía que “realmente puede debilitarles el hombro”, dijo McAllister, por lo que las directrices recomiendan el uso de ejercicios para estabilizar y fortalecer los músculos que lo rodean.
La doctora Schmitz observó que si bien los beneficios del ejercicio son evidentes, “en algunas ocasiones los pacientes están demasiado enfermos para practicar ejercicio”, en particular durante el tratamiento activo. La doctora Ballard-Barbash coincidió con esto. “Si un paciente siente que le es difícil tolerar el ejercicio”, indicó, “puede ser que tenga que disminuir la actividad física por un tiempo o esperar unos días para reanudarla”.
Las directrices, publicadas en la edición de julio del 2010 de la revista Medicine & Science in Sports & Exercise, siguen las Directrices de Actividad Física para los Estadounidenses dadas a conocer en el 2008 por el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos (HHS). Pero este grupo de expertos sugiere adaptar el ejercicio para las personas con distintos tipos de cáncer con base en factores como efectos adversos comunes del tratamiento, por ejemplo, riesgo mayor de fracturas óseas y efectos secundarios cardiacos.  

Sin embargo, las recomendaciones específicas, como los objetivos y las metas del entrenamiento físico así como las contraindicaciones del ejercicio, solo están disponibles para pacientes con cánceres de mama, próstata, colon, y cánceres ginecológicos y hematológicos, debido a que el grupo de expertos consideró que había evidencias suficientes para estos tipos de cáncer.

Dos de las metas principales del ejercicio que se destacan en las directrices son mejoras en la imagen y composición corporal. En el caso de la primera, muchos pacientes de cáncer pasan por extensas cirugías o reciben tratamientos que pueden alterar su apariencia física y cambiar radicalmente sus sentimientos en aspectos como el atractivo sexual, dijo la doctora Schmitz. “Hay suficientes pruebas en la bibliografía científica de que la actividad física puede mejorar la imagen corporal y que de esta manera el ejercicio puede ser un mecanismo que contribuye a mejorar la calidad de vida”, explicó.
Los cambios en la composición corporal son frecuentes en muchos pacientes de cáncer, y estos varían en función de la zona donde está localizado el cáncer. Algunos cánceres, como los gastrointestinales o los de cabeza y cuello, se asocian habitualmente a una consunción corporal (pérdida de peso y de masa muscular) tan significativa, que para algunos pacientes puede ser difícil incluso levantarse de una silla. En este grupo, resultan importantes los ejercicios que ayuden a desarrollar el músculo disminuido.
Pero en el cáncer de mama, el área donde se ha hecho la mayoría de los estudios sobre actividad física, los tratamientos generales a menudo pueden llevar a un aumento de peso significativo. Para estas pacientes, tendrá más importancia el ejercicio “que sirva más para controlar el peso y disminuir la grasa corporal para volver a tener un IMC saludable”, puntualizó la doctora Schmitz.
Las directrices también señalan que hay indicios —que de ninguna manera son evidencias definitivas— de que el ejercicio habitual después de los tratamientos contra los cánceres de mama y colorrectal mejora la evolución del paciente libre de la enfermedad, y la supervivencia general. Conforme sigan saliendo datos en esta área, la recomendación del ejercicio podría ser un “tratamiento curativo adjunto”, dijo la doctora Schmitz.
Pero el doctor Courneya admitió que todavía no hay nada definitivo en torno a la supervivencia, calificando estos datos de “alentadores” pero “todavía experimentales”.
Traducir el ejercicio en acción
Se deben enfrentar muchos obstáculos antes de que la actividad física se integre proactivamente a los tratamientos o a los planes para sobrevivientes, como, por ejemplo, la cobertura del seguro médico para los programas de ejercicio; la educación de los oncólogos, otros médicos y pacientes sobre los beneficios del ejercicio; y la ampliación del personal profesional de acondicionamiento físico que entienda los problemas y necesidades que encaran los pacientes con cáncer y los sobrevivientes.
Desde su perspectiva, dijo Marilyn McAllister, una entrenadora de Boise, ID, que a menudo trabaja con sobrevivientes de cáncer de mama en su propio establecimiento y en un hospital local, el ambiente en torno el ejercicio y el cáncer está mejorando, pero se necesitan más avances. De acuerdo a su experiencia, los médicos a veces están “demasiado saturados” con los problemas cotidianos que surgen por la atención médica como para aprender o conversar sobre el ejercicio con sus pacientes. “Y los pacientes, cuando recién comienzan el tratamiento, simplemente están abrumados con la información, así que no sirve de mucho darles una hoja sobre el yoga o los ejercicios de fortalecimiento”.
 fuentes:

1Medical Health and Fitness
2Santa Barbara Athletic Club
3Westmont College, CA 93102

4 mensual.prensa.com
5José Luis Mauriz investigador del Ibiomed